FORMULÁRIO
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Cadastro
Nome:
Telefones:
E-mail:
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Cidade:
Estado:
Sexo:
Masculino
Feminino
Nascimento:
Informações Adicionais
Nome do seu médico:
Telefone:
Convênio Médico:
Em caso de emergência chamar:
Telefone:
Seu tipo sanguíneo:
Objetivo
Por que você está querendo fazer um programa de condicionamento físico personalizado?
Indique três objetivos que gostaria de alcançar, com este programa de exercícios personalizados:
Que importância tem para você alcançar estes objetivos? O que tem o impedido de alcançá-lo?
Histórico geral de saúde
Seu médico já mencionou alguma vez que você tem problemas cardíacos?
Sim
Não
Qual seria este problema
?
Possui algum eletrocardiograma (ECG) recente anormal
?
Sim
Não
Você sente dores no tórax quando realiza alguma atividade física
?
Sim
Não
Você já sentiu ou tem algum incômodo ou aceleração do ritmo cardíaco?
Sim
Não
Algum parente próximo apresentou ataque cardiaco ou angina antes ou após 50 anos
?
Sim
Não
Quem?
Você tem diabetes?
Sim
Não
Usa insulina diariamente?
Sim
Não
Você já sentiu falta de ar quando está sentado ou dormindo?
Sim
Não
Você tem algum tipo de alergia?
Sim
Não
Qual?
Seu médico disse que seu colesterol é elevado
?
Sim
Não
Teve alguma fratura ou lesão muscular recente
?
Sim
Não
Onde?
Você sente dores musculares e lombares constantemente?
Sim
Não
Seus tornozelos e joelhos ficam constantemente inchados e doloridos?
Sim
Não
Você tem cãimbras constantes nas pernas?
Sim
Não
Você sente calafrios nas mãos ou nós pés em dias quentes?
Sim
Não
Fez alguma cirurgia neste ultimo semestre?
Sim
Não
Onde?
Você toma algum tipo de medicamento?
Sim
Não
Qual o motivo?
Você tem algum desses problemas frequentes: fadiga, insônia, ansiedade, depressão, irritabilidade, dor de cabeza ou enxaqueca
?
Sim
Não
Qual causa?
Tem hábito de fumar?
Sim
Não
Há quanto tempo, quantos cigarros por dia?
Tem alguma indicação médica para práticar exercícios?
Sim
Não
Qual?
Existe alguma observação que queira acrescentar?
Sim
Não
Qual?
Exercícios
Pratica algum tipo de exercício cardiovascular
?
Sim
Não
Qual (Quais) Marque as alternativas?
Caminhada
Corrida
Ciclismo
Step
Cama elástica
Natação
Hidroginástica
Dança
Ginástica Aeróbica
Outro. Qual?
Pratica algum tipo de exercício de resistência
?
Sim
Não
Qual (Quais) Marque as alternativas?
Musculação
Ginástica localizada
Outro. Qual?
Pratica algum tipo de exercício alternativo
?
Sim
Não
Qual (Quais) Marque as alternativas?
Alongamento e flexibilidade
Yoga
Bola
Outro. Qual?
Há quanto tempo não pratica algum tipo de exercício regularmente?
1 mês
3 meses
6 meses
1 ano
mais de 1 ano
Você possui equipamentos e acessórios de ginástica?
Sim
Não
Qual (Quais) Marque as alternativas?
Bicicleta
Esteira
Elíptico
Aparelhos de Musculação
Acessórios (colchonete, pesos, bastão, elástico, tornozelheiras)
Outro. Qual?
Tem interesse em adquirir equipamentos e acessórios de ginástica
?
Sim
Não
Qual?
Tempo de dedicação para a prática
Qual a frequência semanal disponível para exercitar
?
2 Vezes
3 Vezes
4 Vezes
5 Vezes
6 Vezes
Quais os dias da semana que tem prefeferência para exercitar?
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Qual o período disponível para exercitar
?
Manhã
Tarde
Noite
Quais são os seus horários disponíveis para exercitar?
Quantos minutos você tem disponível para uma sessão de treinamento diário?
Você tem preferência por algum local de treino?
Sim
Não
Qual (Quais) Marque as alternativas?
Residência
Academia
Estúdio de personal training
Escritório
Clube
Sala de ginástica de condomínio
Ao ar livre
Outro. Qual?
Outras Informações
Altura:
Peso:
Está com sobrepeso superior a 10 quilos
?
Sim
Não
% Gordura atual:
IMC:
Pressão Arterial:
mm Hg
Seu teste ergométrico atual foi feito em:
Bicicleta
Esteira
Data do Teste:
Resultados VO² máx:
ml.kg-1.min-1
MET:
